産科医療補償制度の診断書・診断医について

専用診断書ダウンロード

診断医が補償請求者(児の保護者)から診断依頼を受けた場合に作成していただく「補償請求用 専用診断書」について、診断医は、このページより専用診断書「Excel版」のダウンロードを行っていただくことができます。

「Excel版」をご入用の診断医は、以下の「専用診断書Excel版使用上のご注意」を十分にご確認いただいた上で、ダウンロードを行ってください。

専用診断書Excel版使用上のご注意

  • 作成後の診断書は、必ずA4用紙に印刷し、表紙に印した2箇所をホチキスでとめてください。
    ※すべてのページの所定の箇所に「契印」押印を必須としていましたが、今後作成分につきましては不要となります。
  • 診断書の内容は変更することがありますので、診断書をご作成いただく際は、必ずその都度、ダウンロードを行ってください。
  • その他、ダウンロード実行後、診断書Excel版を開いた際に初めに表示されるページにも使用上のご注意が記載されていますので、そちらも必ずご確認ください。

専用診断書Excel版ダウンロード

  • 専用診断書「Excel版」が必要な場合は、以下のいずれかの「ダウンロードフォームへ」をクリックし、必要事項を入力の上、ダウンロードを実行してください。

    (1)専用診断書(補償認定請求用)Excel版 ダウンロードフォームへ

    (2)専用診断書(補償分割金請求用)Excel版 ダウンロードフォームへ

「(1)補償認定請求用」の専用診断書については、診断医の診断書作成における負担の軽減等を目的とし、2015年1月からの制度改定をふまえて、診断書の項目・内容について改定を行いました。なお、現在作成中の旧版の専用診断書については、これまでどおりご使用いただくことができます。

【専用診断書の種類について】

  • 専用診断書は2種類あり、それぞれ従来の診断書(紙の診断書)とExcel版があります。
専用診断書の種類 用途
(1)補償認定請求用PDFファイル 補償申請を行う際に必要な診断書です。
(2)補償分割金請求用PDFファイル 毎年の補償分割金を請求する際に必要な診断書です。
診断書の種類をクリックすると、それぞれの診断書のサンプルをご覧いただくことができます。