補償の機能
補償の機能の概要
１．補償申請の全体像
補償請求者（児またはその保護者）からの補償認定の依頼に基づき、分娩機関が運営組織（公益財団法人日本医療機能評価機構）に対して、補償認定を請求します。
運営組織による審査の結果、補償対象と認定された場合、補償請求者は運営組織へ補償金請求書類を提出します。運営組織は損害保険会社に対し補償金（保険金）の請求を行い、損害保険会社から補償請求者に補償金（保険金）が支払われます。
２．補償申請から補償金支払までの流れ
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診断医により重度脳性麻痺と診断された場合、補償請求者は分娩機関に対して以下の必要書類を提出し、補償認定の請求を依頼します。
• 補償認定依頼書
• 個人情報の提供に関する同意書
• 補償請求用 専用診断書 （補償認定請求用）
• 分娩機関が交付した登録証の写し
• 母子健康手帳の所定のページの写し -
補償認定の請求を依頼できる期間は、児の満1歳の誕生日から満5歳の誕生日までです。
ただし、極めて重症で診断が可能な場合は、生後6ヶ月以降から申請できます。 - なお、詳しくは、補償申請の手続き＜補償請求者＞をご参照ください。
- 分娩機関は、補償請求者から必要書類を受領した場合、書類に不備・不足がないことを確認の上、それらと合わせて、以下の補償認定請求書類を作成し、運営組織に対して補償認定請求を行います。
• 補償認定請求書兼出産証明書
• 診療録・助産録および検査データ等の写し
• 補償対象基準に関する証明書
• 診療体制等に関する情報
• 医師賠償責任保険または助産所賠償責任保険の証券または加入者証の写し（保険に加入している場合のみ） - 運営組織は、全ての必要書類を受領してから30日以内に、分娩機関および補償請求者へ受理通知書を送付します。
- なお、詳しくは、補償申請の手続き＜分娩機関＞をご参照ください。
- 補償対象の可否は、以下の基準にもとづき運営組織にて一元的に審査を実施し、審査結果を分娩機関および補償請求者へ通知します。
【補償の対象】
本制度の加入分娩機関の管理下における分娩により、【1】の状態で出生した児に、【2】の重度脳性麻痺が発生し、運営組織が補償対象として認定した場合
【1】出生時の状態が以下のいずれかであること
1. 出生体重が2,000ｇ以上であり、かつ、在胎週数が33週以上であること
2. 在胎週数が28週以上であり、かつ、次の（1）または（2）に該当すること
（1）低酸素状態が持続して臍帯動脈血中の代謝性アシドーシス（酸性血症）の所見が認められる場合（pH値が7.1未満）
（2）胎児心拍モニターにおいて特に異常のなかった症例で、通常、前兆となるような低酸素状況が前置胎盤、常位胎盤早期剥離、子宮破裂、子癇、臍帯脱出等によって起こり、引き続き、次のイからハまでのいずれかの胎児心拍数パターンが認められ、かつ、心拍数基線細変動の消失が認められる場合
イ 突発性で持続する徐脈
ロ 子宮収縮の50％以上に出現する遅発一過性徐脈
ハ 子宮収縮の50％以上に出現する変動一過性徐脈
【2】重度の脳性麻痺であること
運営組織が定めた重度脳性麻痺の障害程度基準によって、身体障害者障害程度等級の１級または2級に相当すると認定された場合をいいます。
※ただし、以下に該当する場合は補償の対象となりません。
1. 児の先天性要因による脳性麻痺（両側性の広範な脳奇形、染色体異常、遺伝子異常、先天性代謝異常または先天異常）
2. 児の新生児期の要因による脳性麻痺（分娩後の感染症等）
3. 妊娠もしくは分娩中における妊婦の故意または重大な過失による脳性麻痺
4. 地震、噴火、津波等の天災または戦争、暴動等の非常事態による脳性麻痺
5. 児が生後6ヶ月未満で死亡した場合
- なお、運営組織は、受理通知書の送付日の翌日から原則として90日以内に、分娩機関および補償請求者へ審査結果通知書を送付します。
＜補償の対象となる場合＞
補償対象と認定された場合、補償請求者は運営組織に対して補償金請求に関する手続きを行います。
＜補償の対象とならない場合＞
補償対象と認定されなかった場合、補償金が支払われません。審査結果に不服がある場合、補償請求者は再審査請求（不服申立）を行うことができます。
- 補償対象と認定された場合、補償請求者は補償金請求書類等の必要書類を運営組織へ提出します。運営組織は保険会社に対し補償金（保険金）の請求を行い、児が19歳になるまでの間、保険会社から補償請求者に以下の補償金（保険金）が支払われます。
| 補償内容 | 補償金額 |
|---|---|
| 準備一時金 （看護・介護の基盤整備のための資金） |
600万円 |
| 補償分割金 （看護・介護の費用として毎年定期的に支払い） |
総額2,400万円 ＜毎年120万円を20回＞ |
- なお、詳しくは、補償金請求の手続きをご参照ください。
