産科医療補償制度の資料・報告書

テーマに沿った分析

集積された複数の事例から見えてきた知見等を中心に、深く分析することが必要な事項について、テーマを選定し、そのテーマに沿って分析を行うことにより再発防止策等を取りまとめています。

発行回
（発行年）		 分析対象
事例数		 分析テーマ 報告書
該当ページ		 集計表 事例掲載
第16回
（2026年）		 4,118 吸引娩出術について 17～62 表3-Ⅱ-1～表3-Ⅱ-9、資料1) ○
第15回
（2025年）		 3,796 子宮収縮薬について 17～50 表3-Ⅱ-1～表3-Ⅱ-8 -
吸引分娩および子宮収縮薬について―「産科医療の質の向上への取組みの動向を踏まえて」― 51～65 表3-Ⅲ-1 -
第13回
（2023年）		 3,063 子宮収縮薬について（概況） 17～40 表3-Ⅲ-1～表3-Ⅲ-7、資料1） ○
子宮収縮薬について（医療従事者と妊産婦・家族のコミュニケーション） 17～19、42～51 表3-Ⅳ-1～表3-Ⅳ-4 -
第12回
（2022年）		 2,792 新生児蘇生について 17～18、23～55 表3-Ⅳ-1～表3-Ⅳ-10、資料1)～5) ○
子宮内感染について 20～21、62～83 表3-Ⅴ-1～表3-Ⅴ-12、資料1)～4) ○
第11回
（2021年）		 2,527 羊水量の異常について 17～42 表3-Ⅲ-1～表3-Ⅲ-10 ○
第10回
（2020年）		 2,457 新生児管理について 17、22～33 表3-Ⅳ-1～表3-Ⅳ-6、資料1)～2) ○
胎児心拍数陣痛図について（早産における胎児心拍数陣痛図の判読について） 19、34～56 - ○
第9回
（2019年）		 2,113 原因分析報告書において脳性麻痺発症の主たる原因が明らかではない、または特定困難とされている事例について 17、19～45 表3-Ⅳ-1～表3-Ⅳ-7 ○
胎児心拍数陣痛図について 18、46～64 - ○
第8回注3)
（2018年）		 1,606 遷延分娩について 17～18、22～30 表3-Ⅳ-1～表3-Ⅳ-10 ○
胎児心拍数陣痛図の判読について 19～20、38～66 表3-Ⅲ-1、表3-Ⅴ-1 ○
第7回注3)
（2017年）		 1,191 早産について 52～95 表4-Ⅱ-1～表4-Ⅱ-22 ○
多胎について 99～143 表4-Ⅲ-1～表4-Ⅲ-19 ○
第6回注3)
（2016年）		 793 常位胎盤早期剥離について 50～77 表4-Ⅱ-1～表4-Ⅱ-17 ○
母児間輸血症候群について 82～114 表4-Ⅲ-1～表4-Ⅲ-10 ○
生後5分まで新生児蘇生処置が不要であった事例について 118～155 表4-Ⅳ-1～表4-Ⅳ-15 ○
第5回注3)
（2015年）		 534 臍帯脱出以外の臍帯因子について 50～75 表4-Ⅱ-1～表4-Ⅱ-9 ○
妊娠高血圧症候群について 80～113 表4-Ⅲ-1～表4-Ⅲ-18 ○
新生児蘇生について 118～151 表4-Ⅳ-1～表4-Ⅳ-20 ○
第4回注3)
（2014年）		 319 子宮破裂について 50～86 表4-Ⅱ-1～表4-Ⅱ-5 -
子宮内感染について 90～133 表4-Ⅲ-1～表4-Ⅲ-5 ○
クリステレル胎児圧出法について 138～161 表4-Ⅳ-1～表4-Ⅳ-7 ○
搬送体制について 166～185 表4-Ⅴ-1～表4-Ⅴ-4 -
第3回注3)
（2013年）		 188 臍帯脱出について 48～69 表4-Ⅱ-1～表4-Ⅱ-4 ○
常位胎盤早期剥離について 77～98 表4-Ⅲ-1～表4-Ⅲ-5 ○
子宮収縮薬について 106～126 表4-Ⅳ-1～表4-Ⅳ-2 ○
新生児蘇生について 135～156 表4-Ⅴ-1～表4-Ⅴ-8 ○
分娩中の胎児心拍数聴取について 165～186 表4-Ⅵ-1 ○
第2回注3)
（2012年）		 79 吸引分娩について 42～50 - ○
常位胎盤早期剥離の保健指導について 52～60 表4-Ⅲ-1～表4-Ⅲ-3 ○
診療録等の記載について 63～69 表4-Ⅳ-1 -
第1回注3)
（2011年）		 15 分娩中の胎児心拍数聴取について 18～24 - ○
新生児蘇生について 26～33 - ○
子宮収縮薬について 37～47 表3-Ⅳ-1 ○
臍帯脱出について 54～60 表3-Ⅴ-1 ○

※1） 再発防止に関する報告書掲載当時の表記をそのまま使用しております。
※2） 第14回再発防止に関する報告書では、特定のテーマを取り上げ分析していないため、掲載を省略しております。
※3） 再発防止に関する報告書に掲載している「教訓となる事例」は、当ホームページにて公表することについて同意・
   不同意の意思を確認し、保護者または分娩機関・関連医療機関のいずれかから同意しない旨の意思表示があった事
   例については、当ホームページに掲載している再発防止に関する報告書から削除しております。

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